医药反腐，水有多深？

反腐，一直反到深水区，会遭遇什么？其实就是利益分配，也就是蛋糕要怎么切。在医药这一块儿，蛋糕是医保为主的治疗费，它主要被切成了三大块。第一个是大众的利益，说白了也就是医保里有多少钱、要花出去多少钱，集采也好，反腐也罢，第一目的是要把医保这个事儿给做下去，不能造成亏空。第二个是药企的利益，其实就是商业利益。药企本质上和一般民营企业没啥差别，药卖得越多，赚的就越多。怎么才能让药卖得更多呢？药企不是卖零食的，大家自己去店里随便买，吃多了也就长胖，药是非常专业的东西，它和普通人之间隔了一层“知识”，需要渠道、“中介”帮它卖，谁是中介？医院里的医生和药店里的药剂师。第三个是医院的利益。对医院来说，即便是公立医院，至少次要目标也是要赚钱的。很多公立医院，作为事业单位，它至少得让自己可以正常运转，也就是可以支付医生的工资，覆盖医院常规的用药、耗材成本。把这三大基本盘搞清楚了，医药领域追逐利益的游戏就可以开局了。虽然这里说的轻松，但其实当我把它的全局介绍给你之后，你会发现：这是和每个人的人生与命运都息息相关的残酷游戏，里面的情况远比普通人想象的要复杂的多。本文是我读了大量材料、采访了几位业内人士写出的，一共7500字，算是最近写的最深的一篇，对医药反腐真感兴趣的朋友，不妨耐心读一读。
01 医保：医保的钱够用吗？是的，首先就是个算账的问题——作为蛋糕的医保够不够用？医保的本质其实也是生意，有进钱，有出钱。医保要怎么才能让进来的钱多于出去的钱？其实就是让交钱的人多多的，花钱的人尽量少点。显然，就全国范围来说，因为住院报销的比例基本固定，所以越有钱的、年轻人多的地方，医保的结余也就越多——因为年轻人生病少，还作为新入职员工交钱，这是医保能持续增长的现金牛。比如说2013年，广东省作为年轻人来打工比较多的大省，医保累计结余1230亿元，其中广州市的医保结余就有563亿；对比下，2013年的重庆还是个人口流出的地方，留下的都是老人，它全市的医保支出为131.06亿，但职工医保当年的缴费收入是129.38亿，也就是它当年医保的亏空有2个亿。我们常听的一个新闻热词叫：全国医保统筹。啥意思呢？第一个是“地域补贴”——让人口流入地的医保，比如广东，补贴人口流出地，比如重庆，并做到结算上、报销比例上的全国统一。第二个是“时间补贴”，也就是用今天进医保的钱，去补贴上一代没有交医保的老人，他们虽然没有交医保，但是在改开以后，承担了工农业剪刀差、农业税，为今天的中国做了很多贡献。比如农村有“新农合”、城里有“城居保”，一年只要交几百块钱，就能去医院报销50%甚至更多的钱。
以上就是医保的基本财政情况：年轻人交钱老人花钱、地区收支不平衡需要统筹、对上一代未交医保的老人要“刚性支出”，也就是必须补贴他们。把医保的财政情况搞清楚了，咱们最关心的问题就来了：医保的费用到底够不够用？我们直接看一张图，来自《财新周刊》，统计了2013-2022年一共10年的医保收支情况： 根据这张图，我们知道：医保收入在最近这10年，其实一直是高于支出的，医保累计结余每年都在增加，2022年已经达到了4.25万亿，看起来医保的财政情况是不错的。但是呢，医保很特殊，光有结余不行，还需要增速。根据《上海经济研究》2017年的一篇论文，人口老龄化每增加1单位，人均职工医保基金支出，和职工医保基金收入分别必须增加1.786个单位和1.315个单位，才能维持收支平衡。也就是说，持续的经济增长对医保非常重要，特别是老龄化社会。现实来看，2021年，中国65周岁以上的老人有2.0056亿人，占全国人口的14.2%，中国已经进入了“深度老龄化”社会了，这些老人都是当前医保资金的消费者。在我们的常识里，老龄化社会需要对等的年轻人才能维持，但其实，对医保来说，年轻人的数量并没有经济的增量重要——咱想想就知道，一个护工就可以照顾七八位甚至更多的老人，真正的问题是有没有钱请护工。那怎么才叫有钱？其实就是基本经济必须维持增长，不断产生多余的钱，进入到医保基金的池子里。
别看医保这么多年的累计结余有4.25万亿，但单单2022年这一年，全国医保累计支出就高达2.44万亿。你可能会说，2022年不是有新冠吗？那支出肯定多啊。非也，2023年，不知道啥情况，今年的医保各项支出，都比去年同期猛增了很多，如下图，来自国家医保局官方发布的《2023年1—6月基本医疗保险和生育保险运行情况》： 如图——相比于2022年的1-6月：基本医疗保险支出增长18.2%；职工医保支出增长19.4%；城乡居民医保支出增长16.2%。这个数据，再叠加2023年以来青年失业率的增加，2023年入职缴纳医保的年轻人肯定也会明显减少，同时，2023年，经济也不温不火……也就是说：2023年，交钱的少了不少，花钱的（不知道什么原因）多了一大截。
总的来说，我的一个直观感受是：2023年，医保的收支问题，将会出现明显的数据变化，并且还有可能作为一个分水岭，让医保的收支问题正式变成一个台面上的热点话题。所以，为什么这次2023年的这次医药反腐要动真格？因为从数据上来看，这是医保本身财政状况的要求，这是非常硬的东西，它叠加了经济的新常态，以及就业、老龄化与生育率方面的基本面，是一件再不做有可能就再也做不成的大事。
02 药企：给回扣的逻辑是什么？所谓“医药反腐”，这次打击的核心点是药企。中国的药企有什么特点？最重要的，就是他们的营销费用都非常高。A股现在的医疗保健企业，一共有502家，2022年一共花掉了3248.91亿元的销售费用，是A股上市公司中销售费用花的最多的一个产业。其中，38家药企的销售费用占公司营收的50%，也就是营收里一半的钱都拿出去搞推广了；销售费用占比最厉害的，是排名前五的：迈威生物（283.2%）、盟科药业（171.18%）、广誉远（85.82%）、未名医药（81.91%）以及灵康药业（81.8%）。你可能奇怪了：啥情况？最高的销售费用能到营收的快3倍？这是贴钱去营销？其实，对中国的绝大部分药企来说，销售费用确实属于一项“基础投入”，甚至是最基础的投入，对不少药企来说，可以说是没有销售（医药代表），就没有这家公司存在的必要。为什么呢？因为中国的大部分药企，都不属于研发型，而是仿制型——2020年，国内药品市场上，仿制药占比为63%，而且还在增长。 另外从技术上看，我们仿制药的技术也落后。虽然我们在嘲笑印度，但印度在仿制药这块儿，技术、原料供应链管理，确实是吊打我们的国内药企的。比如早在2008年，印度在美国获得的DMF许可，就占到了全球总量的32%，也就是美国批准的、质量好到可以在美国本土销售的仿制药的比例；同年中国药企拿到的DMF文件只有10%，不到印度的1/3。——国内药企都扎堆搞仿制药，而且仿制的技术还不行，会带来什么结果呢？结果就是国内的药企，基本在以非常原始的手段互相抄作业，热销产品之间，根本没有自己的技术护城河，所以整个市场自然卷的飞起。对医院来说——你们这几家药企卖的药成分都差不多、价格也差不多，我凭什么选你张三不选李四？那自然就全看医药代表们的“销售手段”了。
其次，你发现没有，国内的药企，花了超多的钱去搞营销，但是对我们普通人来说，好像没啥打广告的印象？因为国内的药企，做的业务基本上都是ToB，也就是面向渠道商的生意，也就是我前文说的，面向医院、医生、药店以及药剂师的，向他们推销。某种程度上，这也算是我们的一点特色，国家限制了药企在媒体上直接打广告，比如说像是处方药，或者成瘾类药剂、需要医生指导才能服用的药剂，咱们是不允许在公开媒体上打广告的。这跟美国不一样，美国的药企倾向于ToC，也就是面向普通大众做推销——不是说美国药企向普通大众打广告，是多先进，美国药企在电视上敢打各种聪明药、成瘾类甚至药用大麻的广告，把美国人搞得成瘾，这是他们的问题。国内的药企，你说它做药，不如说是在做烟酒，因为线上的各种限制，都深挖线下的渠道，主要的工作就是维护线下渠道。线下的渠道，最主要的就是医院呗，药企的腐败，以前是搞定药监局，拿到尽可能多的批号，但是仿制药大流行以来，其实主要就是用各种办法搞定医生。粗糙一点，直接给钱，走现金，不好查；精致一点，就是举办各种学术会议，一次到会给医生2000-3000块甚至更高，很多医生一年收入的最大头就是开会给的出席钱、差旅费。
所以，国内药企给回扣的逻辑是什么？第一，是基本上以仿制药为主，整个行业创新能力差，只能互相在推销上疯狂内卷，给回扣、行贿，就看谁能把差不多一样成分的药给卖出去；第二，高度依赖线下渠道，特别是医院，所以会想尽一切办法搞定医院，让它们用自己的药；补充两个有趣的事儿：1.国外的药企来了中国之后，也入乡随俗，用大量医药代表去“进攻医院”，比如葛兰素史克，2014年因为行贿被国家罚了30个亿；2.网上有些人说那些最坏的、不搞研发专搞销售的药企，都是西药企业，咱们中药企业本分多了。不好意思，中药类药企营销费用平均是研发的8.87倍，远超化学药物、医疗器械以及生物制药：
03 医院：吃回扣的逻辑是什么？医院是个什么样的地方？写本文之前，找了位医生朋友做了个小采访，他说，在他们科里，对于管整个科室的主任，他们不少人私下叫主任干爸。为啥呢？因为“干爸”在科室内就是绝对统治，排班、绩效分配，全看科室主任这个“干爸”的个人意志。表面看，科室是个大家庭，实际上，医院还是封建土地所有制，院长是国王，科室主任是一方贵族，医院划定一年的绩效，然后把这些绩效再承包下去，然后每个科室自负盈亏。其实现在医保也鼓励医院这么做，比如采取DRG付费之后，医院本来已经变成了一个大的承保单位。什么是DRG付费？就是限制一个病种给的总预算，比如阑尾炎在北京的DRG付费是2万元，那么医保只给2万，多了医院自己出钱。如此一来，差不多就防止了过度诊疗、过度开药，因为开多了医院自己得想办法补上。根据《财新》的采访，北京某三甲医院的一位医生说，他们现在夸张到要“按着计算器”开处方。对于这事儿，有个专业的说法，叫“医保控费”，看名字就知道，就是在医保硬的预算下，让医院自己控制花出去的钱。有了这个紧箍咒，医院是不是就从大闹天宫的齐天大圣，变成了吃斋念佛的孙悟空呢？
非也，医院的第一个“妙招”，是和患者组成利益联合体，一起骗保。比如说，根据医保局公布的数据，自从2018年建立以来，截止到2023年4月，全国累计追回骗保资金805亿。怎么骗？以沈阳为例，2018年11月，有媒体报道了沈阳两家民营医院骗保的案子，它们通过中间人，或者医院职工，介绍“虚假病人”，当然，这些人的医保信息、身份证都是真的，然后拉过来一个，给300块，还有对老年人诱惑力最大的免费米面粮油。还比如四川达州的“3·01”骗保案，当地的宣汉县民泰医院，自2018年5月成为医保定点单位之后，各个科室都参与骗保，三年下来虚构了165人挂名住院228次，骗保超过100万。达州医保局还把破案的过程，给拍成了纪录片，名字叫《守护》，还拿到了四川省医保局举办的短视频大赛的一等奖： 更日常的骗保，就是分布在各个街道上的药店，门口也摆放着米面粮油，或者是给老年人免费测血压、体重，这里面有些药店确实主要是为了卖药，是正规的。但是有一些，做的纯粹就是药贩子生意，比如你买了一盒，药店虚假刷三盒药，给你半盒的“返利”，自己赚一盒的钱。看着有点复杂，其实逻辑是一样的，不管是医院，还是药店，骗保的办法，基本都是虚构更多的用药量，然后让医保多报销，再从报销的部分吃回扣。或者就是串改，用更差更便宜的药，去替换医保里的药。医保里的药有的都是走量不赚钱，但是药店还能给你来几盒仿制中的仿制。什么样的药，还能被更差的替换呢？真的不想说出口，因为你可能又觉得我在黑中医，其实这一类真的还就是利润率更高的中药为主。比如医保局通报的几个典型案例：内蒙古瑞辰药业的骗保案，列举的药品为二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全大补膏、芪斛楂颗粒；比如江西新余市盛德大药房，一个骗保的办法是“将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算”；再比如湖南湘西州益丰大药房，无库存无销售的骗保药分别叫“醋延胡索、甘草片、合欢花”……这种骗保，查起来是很困难的，因为是病人和医院、药店联合起来，有的病人，他说我就需要这么多药，就需要做这么多检查，你能咋说？骗保案，目前来看，基本查的都是医院，或者药店，极少会去查人民群众。可是人民群众就都是好人吗？同样都靠医保，人民群众之间的利益就是一致的吗？
医院第二种利益联合，才是和药企的联合，这一块儿的前因后果我在上一篇翻旧账的文章（医药反腐往事：假药、回扣与枪毙）里说过了，最近也有不少文章专门聊这个的，我这里就说说医院为什么要吃回扣。逻辑不复杂，就是医院和药企组成利益联合体，在药、器材、耗材的价格上做功夫。其实这一块儿从06年前药监局局长落马开始，就一直在被重点打击，12年的时候又兴起了一波反腐，然后是零零散散，最后直到去年下半年开始查，以及今年7月开始的彻查。所以问题来了：医药领域反腐这么多年，怎么就是没有彻底根治腐败呢？因为医院真的缺钱，反腐如果太严厉，那么缺钱的医院——就像现在很多医院一样——会一再压缩病人的检查费用，有的甚至就拒绝接诊，那么最后伤害的也是病人。对这些事儿，有些年轻的朋友可能没听说，在我小的时候，经常听到的新闻，就是某某医院不给得了癌症、尿毒症的患者看病，甚至不让进医院，家人们哭天喊地也没用，担架抬着人就放在医院门口，也不给进，因为医院知道这个人进来，医院就得亏钱，只能让他等死。有些病患家里也穷，儿子把得了绝症的爸妈送到医院，钱还没交呢，直接闪人，老人就留在医院里，现在你是医院你怎么办？治还是不治？所以，医院在开始市场化的时候，最是艰难，国家在医疗卫生支出上基本给不了多少钱，医院为了活下去，只能想法设法搞钱。怎么搞钱？最常见的一个办法，就是把科室给承包出去，比如说皮肤科、性病科，很多三甲医院，以前很多都是承包给私人的，你去的是三甲医院，它的有些科室，其实是莆田医院体系开的。直到今天，国家已经禁止公立医院承包科室了，但是仍然能看到相关的新闻： 医院到底有多缺钱？为啥不惜顶风作案？根据一份某省卫生计生委牵头的调查报告，该省2017年80家县级公立医院，亏损的有66家，亏损率高达83%，平均每家亏损675万： 在医院里，医生对亏钱、收入低这事儿，也不满意，院长作为整个医院的“国王”，怎么办？那就只能从蛋糕里多挖一点。所以，院长一方面想办法和药企接通，赚回扣、吃医保，另一方面，就是和“贵族”——科室主任们协商，往下放权，把科室的预算、绩效，全部给主任，让主任自负盈亏。这其实就是院长把科室承包给了主任——承包给外人是违法的，那我还不能承包给主任吗？这就是医院封建制度的来源。
很多医生、实习生朋友，一进医院，满腔热血，觉得马上要悬壶济世，大展宏图，结果干了几年才发现，原来医院是如此凝固的一潭死水，主任说什么就是什么，人们按照辈分、资历排队，一直熬到四五十岁才算是出头。为什么很多实习生，包括医生和护士，过得好像是旧社会里的包身工一样？因为医院的氛围就是这样。我这里不是诋毁医院，我的一个观点就是：财政决定人性，财政不足，人性扭曲。而人性一旦扭曲，那就是一览无余的下坡路，医院一开始本来只是想填补财政亏空的，但是院长、主任，一年年熬出头，最后鲤鱼跃龙门拿到了梦寐以求的权力与财富的时候，那绝对是很难适可而止的。
04 医药反腐，水有多深？反腐反腐，在浅水区，是把坏蛋抓出来，大家都觉得就是这人最坏，抓了他一点都不亏。但当你游到了深水区，你会发现，坏蛋的背后，有一个制造坏蛋的庞大结构，这个结构之所以存在，全在于一个字，就是——钱。说个可以拍成电影的老故事。2006年，在第一次大规模医药反腐中，出现了一个叫肖启伟的人，号称“医药反腐第一人”。他一开始是四川达州开江县医院外一科的主任，因为受不了医院腐败、收回扣拿红包，所以愤然实名举报医院。
他的经历很悲壮：一开始确实很成功，直接掀起了四川医院体系的反腐风暴，128人被法办，36名院长、副院长以及设备处处长等落马；但很快，他在达州本地也被排挤，57岁办理了“内退”，远走家乡，成为了本地不受欢迎的人。2006年9月，《21世纪经济报道》专门采访过他，标题叫《“医药反腐第一人”半年流转3家医院：变形的回扣》：
当时肖启伟绝对是流量风暴中心的人：被当时的卫生部部长高强约见过，交流了3个小时，向他请教经验；他还和时任最高检副检察长王振川、反贪总局局长王建明等，一起做客CCTV的节目“决策者说”。有不少民营医院，为了给自己脸上贴金，赚这个流量，纷纷邀请他来自己医院当“医务总监”、“医科器械采购委员会主任”。真的，太风光了，大家都觉得这是大人物了，医药领域要地震了！
可惜，山东的医院他去过、重庆的医院他去过，最后都是匆匆走个过场，又走到了下一家医院。2006年，根据齐鲁晚报的报道，被达州本地医疗系统逼走的肖启伟，因为当地的医院不给他90岁的老母亲治病，他只能返回家乡照顾母亲：
到今天，肖启伟的母亲还好吗？肖启伟本人又去了哪里？结局如何？我查了很久这位斗士的新闻，2006年，大报纸几乎都深度报道过他，但到了2006年年末，全网突然都不再有他的消息了，肖启伟就像是一阵风一样，狂烈地吹拂过大地，然后突然就这么消失得了无痕迹。
他屈服了吗？他得了病有人治疗吗？他还活着吗？没有人知道。为什么当地医院，连普通医生都反对他？达州开江县，和四川的很多县城一样，是个国家级贫困县。病人缺钱、医院缺钱、财政缺钱。所有的病，都是穷病——反腐确实能抓走坏人，但是怎么应对穷人？在市场化的大潮里，一个穷人如果想要活下去，他需要支付多少钱？或者说，一条人命，到底值多少钱？对医院来说，专业的服务该怎么定价？一个寒窗苦读十几二十年的医生，读过硕士、博士，读过的书能铺满一个屋子，他/她一个月的收入要是还是1600起步，这合理吗？
实际上，就连万恶的药企，也在经历艰难的转型，中国的医药市场本来也很畸形，中药的利润高、研发投入少，所以可以拿出营收的90%去搞销售——有了这么多钱搞销售，它中药卖的能不好吗？假如你是雄心勃勃搞药物创新的制药企业，你的开发周期动辄10年起步，你怎么才能卷的过这些中药企业？你怎么说服投资人不要赚快钱，要注重长期对技术的投入？
05 当你站在此处当你站在此处，你会发现，医药反腐，和很多领域即将开展的反腐一样，到了深水区，就是切蛋糕。对我们普通人来说，我们也要去医院，我们也是这场切蛋糕游戏的主角之一。同时，你也可能是医生，是护士，是现在网上人人喊打的“医药代表”，或者药剂师、开发药物的研究员，以及高考报了生物制药专业的学生。稍远一点，你还可能是接待医生参加学术会议的酒店从业者，是医药代表请客吃饭那家饭店的大堂经理。医保的费用就这么多，蛋糕怎么切？可能在别人那切的是蛋糕，到你这儿切的就是你的肉；或者反过来，要在别人的肉上来一刀。切肉，真的很疼。但没有办法，改革就是如此，改革就是这么复杂、纠结，当你站在此处，仔细一听，你其实也能听见远处隐约传来的雷声。
-完-